买保险患癌遭拒赔 法院为何这么判?

2019-04-11 | 来源:南方日报

因肺部患有疾病,刘女士买了一份可以获赔20万元的防癌保险。两年后,她的病情加重患上肺癌,保险公司却以“购买保险时对其病情的严重性不知情”拒赔。刘女士索赔无望,将保险公司告上法院。法院判定:虽然《保险法》规定了“投保人如实告知义务”,但在此规定上,保险公司应当承担主动询问信息和审查的义务,该案中,保险公司未尽到询问义务,法院遂一审判决保险公司赔付刘女士20万元。

  保险专家提醒广大消费者,诚实信用原则是保险合同的基本原则。在人身保险中,投保人有如实告知的义务,在未及知晓询问内容及法律后果的情况下盲目投保,很容易导致在事故发生后面临保险公司拒赔的二次打击。

  ■事件

  女子患癌 保险公司以“未尽告知义务”拒赔

  2015年1月,刘女士患病住院治疗,出院时被诊断为“左肺继发性肺结核,支气管结核,肺部肿瘤性病变待排”。看到诊断结果,刘女士十分害怕自己患癌,前往当地多家医院检查诊治。根据多方诊断结果,排除了肿瘤疾病,但为了保险起见,刘女士决定买一份保险。

  同年7月,刘女士在一家保险公司买了一份《生命无忧老年防癌疾病保险》。合同约定,被保险人在合同生效之日起180天后,如患癌症,保险公司赔付20万元。不幸的是,刘女士在2017年2月被诊断患上肺癌。确认患癌后,刘女士找到投保的保险公司索赔。

  随后,保险公司对这起索赔案调查发现,刘女士的既往病史中有被确诊过“肺部肿瘤性病变待排”,认为其投保时,并未告知其患病经历,违反了合同中的“问题及健康告知”项,因此拒绝赔偿。

  刘女士索赔无望,将保险公司告上法院,请求判令保险公司赔付20万元。

  ■判决

  法庭判保险公司赔20万元 因其未尽到询问义务

  当地法院一审开庭审理此案。法庭上,保险公司仍以前述理由拒绝赔付。刘女士认为,保单上确有《问题及健康告知》部分,但业务员并未对自己进行细致询问,自己当时没有透露具体病情,业务员也没有对免责条款和后果详细说明。

  经查电子保单,刘女士并未在被保险人栏目处签名,这意味着保险公司无法证明对投保人的病情和免责条款进行了详细的询问和告知。法院审理认为,《保险法》规定了“投保人如实告知义务”,但与此同时,保险公司也应当承担主动询问信息和审查的义务。而在该案中,保险公司未尽到询问义务,法院遂一审判决保险公司赔付刘女士保险赔偿金20万元。

  ■专家

  诚实信用是保险合同的基本原则

  在上述案例中,当地法院为什么认定保险公司的“不知情”并不是投保人未如实告知带来的结果,而是属于险企方面未尽到询问义务?法院这么判定依据的是保险法的哪些条款?

  资深保险行业律师杨永华指出,最大诚实信用原则是保险活动的基本原则。在人身保险中,由于投保人在被保险人风险状况的信息上处于优势地位,因此法律建立了如实告知义务制度,要求投保人应向保险公司告知相关的风险信息和真实的健康状况。

  “但是,这种告知义务不是主动的、绝对的或者无条件的,而是建立在保险销售人员询问的基础之上,具有被动性、相对性和有条件性。也就是说,对于保险销售人员未询问或者未恰当询问的风险状况信息,投保人并不负有如实告知的义务,一旦这部分风险发生,保险公司依法无权解除合同或者拒绝赔偿,这是《保险法》第16条的精髓,也是诚实信用原则在保险合同订立阶段的要求和体现。”杨永华这样告诉记者。

  上述保险专家指出,《保险法》第16条确立了询问告知义务制度。鉴于投保人的非专业性、偶发性及相对弱势性,法律在赋予保险公司对于风险状况信息询问权利的同时,也要求其承担风险状况信息的搜集义务。“这就要求保险公司在承保时审慎搜集风险状况信息,以较高注意义务、必要可能方式询问投保人的风险状况,并谨慎核保。”杨永华告诉记者,不少情况下,投保人会有逆选择的道德风险,这就对保险公司的风险识别、审查提出了更高的要求,事实上,保险公司在询问之外,还有体检、调查等丰富的风险状况信息搜集手段。

  “《保险法》第16条是诚实信用原则在合同订立阶段的要求和体现,如果投保人违反了基于询问的如实告知义务就要承担不利后果,但如果是因为保险公司怠于或者未恰当行使询问权利,保险公司就要承担对其不利的法律后果。”杨永华说。

  ■链接

  购买重疾险

  最好通过专业顾问选择长期产品

  最近几年来,随着互联网保险的兴起,一些短期医疗险因其较高的性价比而广受保险消费者的青睐。以目前市面上火爆的一年期互联网医疗险为例,一个35岁左右的男士,在有社保的情况下,购买该保险一年不过才400多元,而保额可以达到300万元。

  但与此同时,一些理赔难的问题也屡见报端。互联网保险投保的时候很方便,买一份医疗险几分钟就可以搞定,可一旦出险,一些消费者却遭到拒赔。原因在哪儿?

  杨永华律师指出,现实生活中,保险公司基于专业、条款设计的优势,往往在询问表的内容设计上过于严苛,以致于符合要求的被保险人所剩无几,通常只能在询问上做文章,在询问的内容、方式上往往轻描淡写甚至一笔带过,未能引起投保人的重视,导致大量投保人在未及知晓询问内容及法律后果的情况下盲目投保,而在事故发生后面临保险公司拒赔的二次打击。

  “可以说,投保人的逆选择道德风险与保险公司怠于履行询问等风险信息搜集义务相交汇,不排除保险人在承保阶段用大格子的网搜集风险个体,而在理赔阶段却用小格子的网过滤风险个体,这就是业界诟病的‘宽进严出’。”杨永华说。

  上述律师指出,人身保险是对人身风险在个体及群体时空上的平滑,需要长期规划、未雨绸缪,是一项积德行善的社会事业,不同于商业投机。近几年来,市场上出现了一些噱头式互联网保险产品,利用渠道的流量优势,采用断章取义的误导宣传,投保人很容易盲目购买。在购买的过程中,保险公司既没有尽到恰当询问的义务,投保人也没有尽到如实告知的义务。投保人等到出险的时候往往被拒赔,这些做法应当引起消费者及监管部门的关注。

  “保险消费者购买重疾险,建议最好通过专业顾问选择长期性产品;购买短期医疗险,则应了解所有的免责条款并尽到如实告知义务,防止将来与保险公司发生理赔纠纷。”杨永华说。(记者 谭冰梅)



   


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